kronik iskemik kalp hastalığı engel oranı

Kronikve/veya tedaviye dirençli ürtiker(kurdeşen) ve anjioödem: %10. Pannikülitler (Lezyon şiddetine göre değerlendirilir) Orta: %5; Şiddetli: %10; Çok şiddetli: %20; Behçet hastalığı. Tedavi altında hafif ve orta derecede mukokutanöz Behçet hastalığı: %10; Tedaviye dirençli şiddetli mukokutanöz Behçet hastalığı: %20 Kalpyetersizliğinde furosemidin intravenöz verilmesi sonrasında, verilmeyi izleyen dakikalar içinde venlerde dilatasyon gelişir, aspirin kullanımının bu etkiyi inhibe ettiği gösterilmiştir . Aspirin, ACE-inhibitörleri ile etkileşime girebilmekte ve onların yararının ortaya çıkmasına engel olabilmektedir. Kalpdebisinde bir azalma, aşağıdaki belirti ve semptomlarla karakterize edilir: Anormal kalp sesleri (S 3 , S 4 ) Anjina, göğüs ağrısı. Kaygı , huzursuzluk. Bilinç düzeyinde değişiklik. Nefes darlığı, ortopne, taşipne. Azalan aktivite toleransı / yorgunluk. Azalmış kardiyak output. Soğuk, nemli cilt / zayıf kılcal dolum. Kronikİskemik Kalp Hastalığı. İskemik kalp hastalığı özellikleri oldukça dikkat çekicidir. Kalp kasının farklı nedenlere bağlı olarak beslenememesi sonucu ortaya çıkan ciddi bir rahatsızlıktır. Kalbin beslenmesini sağlayan koroner damarların normalden daha sert bir hale gelmesine bağlı olarak dada iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, alt osteoartrit, diyabet gibi kronik hastal ık görülme oranı da artırmaktadır. ABD Agence De Rencontre Gratuite Pour Les Femmes. Koroner Kalp Hastalığı Riski ve Değerlendirilmesi Koroner kalp hastalığından korunma stratejilerinin temeli, hastalığa yol açan yaşam tarzını ve çevresel faktörleri değiştirmek ve yüksek riskli bireyleri belirleyip bu bireylerde özel önlemler almaktır. Koroner kalp hastalığı çok faktörlü olduğundan bireyin bütün risk faktörlerinin birlikte değerlendirilmesi önem taşır. Bu şekilde, kümelenmiş risk faktörlerinin katlamalı etkisi göz önüne alınmış ve bireyin gerçek riski belirlenmiş olur. Tedavi planlanırken de amaç bütün risk faktörlerini birlikte düzeltmeye çalışmak olmalıdır. Koroner kalp hastalığının günümüzde kabul edilen önemli risk faktörleri şunlardır Yaş erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 veya erken menopoz Aile öyküsü birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması Sigara içiyor olmak Hipertansiyon kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak Hiperkolesterolemi total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl Düşük HDL-kolesterol değeri 200 mg/dL bulunanlarda açlık lipoprotein profili, HDL-K, LDL-K ve trigliserid değerlendirilmelidir. Hipertrigliseridemi İleriye dönük çalışmaların son meta-analizleri trigliserid yüksekliğinin koroner kalp hastalığı için bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur. Obezite ve kilo fazlalığı, fizik aktivite azlığı, aşırı alkol alımı, aşırı karbonhidratlı beslenme toplam enerji tüketiminin %60'ından fazlası, diyabet, kronik böbrek yetersizliği, nefrotik sendrom gibi hastalıklar, kortikosteroidler, östrojenler, retinoidler, yüksek doz beta-bloker gibi ilaçlar ve ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi hipertrigliseridemi, ailevi disbetalipoproteinemi gibi genetik bozukluklar trigliserid yüksekliğine neden olurlar. Trigliserid yüksekliği sıklıkla metabolik sendromun bir öğesi olarak karşımıza çıkar. Trigliserid yüksekliği Tablo 1'deki biçimde sınıflandırılır. Trigliserid yüksekliğinde tedavi stratejisi yüksekliğin sebeplerine ve derecesine göre değişir. Trigliserid düzeyleri sınırda yüksek olgularda, kilonun normale getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılması hedeflenir, ilaç tedavisine başvurulmaz. Yüksek trigliserid düzeyli ve yüksek riskli hastalarda öncelikli olarak LDL-K düzeylerinin istenen değerlere getirilmesi amaçlanır. İlaçlarla LDL-K istenen düzeylere düşürüldükten sonra, trigliserid düzeyleri yüksek kalmışsa, tedaviye trigliserid düşürücü ilaç eklenerek trigliserid düzeyleri istenen değerlere getirilir. Trigliserid düzeylerinin çok yüksek olduğu >500 mg/dL olgularda ise, akut pankreatit riskinin önlenmesi amacıyla, trigliserid düşürücü tedaviye öncelik verilir. HDL-kolesterol düşüklüğü Düşük HDL-K koroner kalp hastalığı riskinin güçlü bir göstergesidir. Önceki kılavuzda 35 mg/dl üzeri normal kabul edilmişken, bu kılavuzda normal HDL-K'nın alt sınırı 40 mg/dl'ye yükseltilmiştir. HDL-K düşüklüğü ülkemiz için çok önemli bir risk faktörüdür. HDL-K düşüklüğünün -çoğu insülin direnciyle ilgili- trigliserid yüksekliği, şişmanlık, fizik aktivite azlığı, tip 2 diyabet, sigara kullanımı, aşırı karbonhidrat alımı ve bazı ilaçlar gibi sebepleri vardır. HDL-K yükseltici tedavinin koroner riski azaltacağını gösteren çalışmalar olmasına rağmen, belli bir düzeyin hedeflenmesi için yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle HDL-K düşüklüğü olanlarda tedavide öncelik yaşam tarzı değişikliğine ve LDL-K düşürücü tedaviye verilmelidir. LDL-K istenen değerlere düşürüldükten sonra yüksek trigliserid düzeyleri varlığında trigliserid düşürücü tedavi eklenir. Riskin Hesaplanması Koroner kalp hastalığından korunmada tedavi hedeflerini belirlerken, kişinin mutlak riskinin değerlendirilmesi gerekmektedir Tablo 2. Bu değerlendirme, maliyet yararlanım oranını da olumlu yönde etkileyecektir. Tablo 2. Risk grupları 1-Yüksek riskli grup Bu gruptaki bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski %20'nin üzerinde beklendiğinden, risk faktörleri ile mücadelenin en yoğun şekilde yapılması gerekmektedir. Bu grup aşağıdaki klinik durumları içerir - Koroner kalp hastalığı veya diğer bir aterosklerotik damar hastalığının bulunması periferik damar hastalığı, abdominal aort anevrizması, karotis arter hastalığı - Diabetes mellitusun bulunması diyabet'te on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski ve birden fazla risk faktörünü barındırma olasılığı yüksektir. Bu nedenlerle diyabetik hastalar daha önceki kılavuzdan farklı olarak, bu kılavuzda en yüksek riskli gruba alınmıştır. - Metabolik sendromu olup erkekte yaşın ≥50 olması, kadında ise yaşın ≥50 ve TK/HDL-K oranının ≥5 olması. Yurt dışında yayınlanan kılavuzlarda bu grup yüksek risk altında olarak tanımlanmaz ancak TEKHARF çalışması bize ülkemize özgü bu veriyi ortaya koymuştur. 2-Orta derecede riskli grup Bu gruptaki hastalarda on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski yaklaşık %10-20 arasındadır. Bu grubu, henüz koroner kalp hastalığı gelişmemiş ve iki veya daha fazla risk faktörüne sahip bireyler oluşturur. Tedavi hedefi LDL-K olacağından, hastada hiperkolesterolemiye ilave olarak iki majör risk faktörü olmalıdır. Metabolik sendromu olup da yüksek risk grubuna girmeyen hastalar da bu grupta yer alır. 3-Düşük risk grubu Bu gruba giren bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme olasılığı genelde %10'un altındadır. Risk faktörü olmayan veya hiperkolesterolemiye ek olarak tek risk faktörü olan bireyler bu grupta yer alır. LDL-K düşürücü tedavinin yanında diğer risk faktörlerinin değiştirilmesiyle de risk azalması sağlanabileceği yönünde kanıtlar artmıştır. Metabolik kaynaklı lipid ve lipid dışı risk faktörlerinin birlikte bulunduğu metabolik sendrom ikincil bir hedeftir. Bu sendrom insülin direnci olarak tanımlanan metabolik bozuklukla yakından ilişkilidir. Kalıtsal eğilimin yanısıra özellikle abdominal obezite ve fiziksel inaktivite insülin direncinin gelişmesine yol açan faktörlerdir. Metabolik sendrom LDL-K değerinden bağımsız olarak koroner kalp hastalığı riskini yükseltir. Türk Kardiyoloji Derneği kılavuzu metabolik sendrom tanımında NCEP yaklaşımını benimsemiştir. Buna göre Tablo 3'de belirtilen 5 faktörden herhangi 3'ünün varlığında metabolik sendrom tanısı konur. Tablo 3. Metabolik sendrom tanısı 2 Metabolik sendroma halkımızda erkeklerin %31'inde, kadınların %43'ünde rastlandığı tahmin edilmiştir; bu da 30 yaş ve üzerindeki halkımızda metabolik sendromun, milyonu kadın olmak üzere, yaklaşık milyon yetişkinde bulunduğu anlamını taşır. Standart öğelerinden hipertansiyon ve HDL-K düşüklüğü ve kadınlarda abdominal obezite metabolik sendromluların büyük çoğunluğunda kaydedilir 15. Risk Grubuna Göre Lipid Düşürücü Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi Bütün risk gruplarında sağlıklı yaşam alışkanlıklarının yerleştirilmesi temel hedeftir. Yine bireye yaklaşırken risk faktörlerinin bütünü ele alınarak değiştirilebilir risk faktörlerinin tümünü düzeltmek gereklidir. Risk gruplarına göre lipid düşürücü tedavi hedefleri Tablo 4 Tablo 4. Koroner kalp hastalığından korunmada lipid hedefleri 1-Yüksek risk grubu Yapılan çalışmalarda, bu grup hastalarda riski anlamlı olarak azaltabilmek için total kolesterol değerlerinin 200 mg/dl altında tutulmasının yanısıra, LDL kolesterolün de 100 mg/dl altında tutulmasının gerektiği gösterilmiştir 2. Ülkemizde, HDL kolesterolün yaygın olarak düşük seviyelerde bulunması, koroner riski belirleyen önemli etmenlerdendir. Yüksek riskli grupta tedavi hedeflerinden biri de total kolesterol/HDL oranını 5'in altına çekmek olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada koroner kalp hastalığı eşdeğerlerinde ve diabetiklerde yaşam tarzı değişikliğinin yetersiz kalması halinde, ilaveten farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu gruba dahil olanlar, ilaç tedavisinden en fazla yarar gören ve maliyet yararlanım oranı en yüksek olan bireylerdir. Bu grup hastalarda LDL-K'nın 130 mg/dL üzerinde olması halinde, yaşam tarzı değişikliği ile eşzamanlı olarak farmakolojik tedavi başlanabilir. Yüksek riskli metabolik sendromlu hastalarda ise hedefler aynı olmakla birlikte yaşam tarzı değişikliği ön planda tutulmalıdır. Hedefe ulaşmada yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalırsa farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu grupta farmakolojik tedavinin maliyet yararlanımı ile ilgili çalışma yoktur. 2-Orta riskli grup Bu hasta grubunda hedef total kolesterol değerleri 200 mg/dL altında, LDL kolesterol 130 mg/dL altında, total kolesterol/HDL oranı ise 5'in altında olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada yine temel uygulama yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Buna rağmen LDL-K'nın 160 mg/dL üzerinde kalması halinde, farmakolojik tedaviye başlanması uygundur. Bu grupta maliyet-yararlanım oranı yüksek riskli gruptaki kadar fazla değildir. 3-Düşük risk grubu Bu grup bireylerde temel amaç uzun vadeli riski azaltmaktır. Bu amaçla hedeflenen total kolesterol değerleri 200 mg/dl altı, LDL-K değerleri ise 160 mg/dL altıdır. Bu gruptaki bireylerde en önemli yaklaşım yaşam tarzı değişikliğidir. Uzunca bir süre yalnız yoğun yaşam tarzı değişikliği sonuca götürür. Bu denemeye rağmen LDL-K hala 190 mg/dL üzerinde ise ilaç başlama seçimi yine hekimin değerlendirmesine bırakılmıştır. Bu bireylerde eğer yukarıda belirtilen majör faktörler dışındaki risk faktörleri varsa veya olan tek klasik risk faktörü çok yoğunsa çok kuvvetli aile öyküsü, TK/HDL-K oranının 7 üzerinde olması, kontrolsüz hipertansiyon, aşırı sigara kullanımı gibi ilaçla tedavi eklenebilir 2. Metabolik sendromda tedavi Risk grubuna göre önlemler ve tedavi Metabolik sendromun tedavisinde öncelik kilonun normal sınırlara getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılmasına verilir. Daha sonra hastanın yaşı dikkate alınarak ait olduğu risk grubuna göre hedeflenen LDL-K, trigliserid düzeyleri ve TK/HDL-K oranlarına, gerekirse ilaç tedavisiyle ulaşılır. Ülkemizde orta riskli 5 milyon metabolik sendromluda ki bunların arasında 350 bin koroner hastası bulunmaktadır hekimlerimizin şişmanlığı düzeltme, sağlıklı beslenmeyi önererek kanda trigliseridleri azaltma, fizik aktiviteyi artırma, sigaranın bıraktırılması gibi yaşam tarzı değişikliklerini hasta ve yakınlarına benimsetmesi hayati önemdedir 15. Yüksek riskli gruba yaklaşık 4 milyon Türk yetişkini dahildir. Bu kesimdeki koroner hastaları 850 bindir; diğer bir deyişle, 6 erişkinimizden biri yüksek riskli metabolik sendromlular arasında bulunmakta, bunlarda her 8 koroner hastamızın 3'ü yer almaktadır. Bu kişilerde ilaç tedavisinin maliyet-etkili olacağı makul görünmektedir 15. Metabolik sendromda ilaç tedavisi Metabolik sendromu bulunan 50 yaşın üzerindeki erkekler ve 50 yaşın üzerinde olan ve total-kolesterol/HDL-kolesterol oranı ≥5 olan kadınlar yüksek risk grubunu girerler. Bu grupta öncelikli hedef LDL-K'nın 100 mg/dL altına düşürülmesidir. Yaşam tarzı değişikliğine rağmen LDL-K'sı >130 mg/dL olanlarda ilaç tedavisi gerekir. Tedavide öncelikle statinler tercih edilir. Statin tedavisiyle LDL-K'sı 100 mg/dL altına düşürülen, ancak trigliserid düzeyleri 200 mg/dL üzerinde kalan olgularda tedaviye fibrat grubu bir ilaç eklenebilir 2. Kombine tedavide miyopati gibi yan etkiler daha sık görüldüğünden, statin dozu maksimum dozun %25'inin üzerine çıkarılmamalı, yaşlılarda ve çok sayıda ilaç kullananlarda kombine tedaviden kaçınılmalıdır. Aterosklerotik damar hastalığı gelişmiş olup LDL-K'sı 100-130 mg/dL arasında olanlarda uzmanlar çoğunlukla ilaç tedavisi önermektedir 2. Bu grupta ilk seçilecek ilaç statin veya fibrat grubundan biri olabilir. Metabolik sendromlu kişilerde LDL-K'nın hedef düzeye düşürülmesi yanında TK/HDL-K oranının da 160 mg/dL, düşük risklilerde ise >190 mg/dL üzerindeki LDL-K düzeylerinde ilaç başlanır. Hedef trigliserid düzeyi bütün gruplar için 200 mg/dL kişilerde yaşam tarzı değişikliği yeterli olmazsa, ilaç tedavisi eklenebilir. Hiperlipidemilerin tedavisinde kullanılan ilaçlar Kolesterol düşürücü tedavinin gerek koroner kalp hastalığı bulunanlarda, gerekse bulunmayanlarda mortaliteyi ve koroner olay gelişimini azalttığı çok sayıda klinik araştırma ve meta-analizde ortaya konmuştur 16. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar aşağıda belirtilmiştir. Statinler Kolesterol yüksekliğinde veya kolesterol yüksekliğinin ön planda olduğu kombine hiperlipidemilerde kullanılırlar. Kontrollü ileriye dönük çalışmalarda statinlerin koroner olayları, inmeyi ve mortaliteyi azalttığı kesin olarak gösterilmiştir. Miyopati ve karaciğer enzimlerinde yükselme seyrek görülen yan etkilerdir. Miyopati kreatin fosfokinaz düzeylerinde normalin üst sınırından 10 kat fazla yükselmeyle birlikte kas ağrısı veya güçsüzlüğü olarak tanımlanır. Statinle birlikte fibrat kullanan, böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda miyopati riski yüksektir. Genel olarak fibrat kullanan hastalara yüksek doz statin kullanmaları önerilmez. Hastaların %2-3'ünde kullanılan dozla ilişkili olarak serum transaminaz değerlerinde hafif asemptomatik artışlar görülür. Artış ilaç kesildikten sonra normale döner, kalıcı karaciğer hastalığı bugüne kadar bildirilmemiştir. Normalin üst sınırının 3 katına kadar olan aminotransferaz düzeyleri, semptomlar eşlik etmiyorsa, ilacın kesilmesini gerektirmez 17. Obeziteye bağlı karaciğer yağlanmasında kullanılmalarının zararı olduğunu gösteren kanıt yoktur 2. Lipid değerlerindeki değişikliği saptamanın yanında tedavi öncesi ve sonrasında serum transaminaz değerleri izlenmelidir. Bu izlemenin ilk üç ayda 6 haftada bir, ilk yılda 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve doz artışlarında yapılması önerilir. Serum transaminaz değerleri yüksek veya alkol kullanan hastalarda bu izleme özellikle önemlidir. Tedavi başlangıcında kreatin fosfokinaz tayini yararlı olabilir, rutin kreatin fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur, hastalara kas ağrısı, güçsüzlük veya aşırı halsizlik gibi yakınmalarında başvurmaları gerektiğini söylemek yeterlidir 2. Statinler gebelikte, aktif veya kronik karaciğer hastalığı, açıklanamayan, sürekli transaminaz yüksekliği olanlarda ve sepsis, major cerrahi, ağır travma, ağır metabolik, endokrin veya elektrolit bozukluklarında kullanılmamalıdır 17. Safra asidi bağlayıcı reçineler Safra asidi bağlayıcı reçineler yalnız hiperkolesterolemide kullanılır. Açlık trigliserid düzeyleri 200 mg/dl üzerinde olanlarda kullanımları önerilmez, 400 mg/dl üzerindeki trigliserid düzeyleri olanlarda kesin olarak kullanılmamalıdırlar 18. Reçineler statinlerle birlikte kullanılmaya çok elverişlidir. Statinlerin kolesterol sentezini inhibe etmesi reçinelerin etkisini arttırır. Safra asidi reçineleri yıllardan beri kullanılmakta olan güvenli ilaçlardır. Gastrointestinal emilimleri olmadığından sistemik toksisiteleri yoktur. Ancak hastalarca iyi tolere edilmemeleri ve ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır. Konstipasyon, bulantı, hazımsızlık gibi gastrointestinal yan etkileri sıktır. Fibrik asit türevleri Fibratların başlıca etkileri plazma trigliserid düzeyini düşürme ve HDL-K düzeyini yükseltmedir. Fibratlar özellikle kombine hiperlipidemisi veya trigliserid yüksekliği olan hastalarda yararlıdır. Kolesterol yüksekliği ile birlikte trigliserid yüksekliği olan ve LDL-K'sı statin tedavisiyle hedeflenen düzeye düşürülen, ancak trigliserid yüksekliği süren hastalarda fibratların tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Bu tür hastalarda kombine tedavinin mortalite ve morbiditeyi azalttığını gösteren bir çalışma olmamasına karşın, her iki ilaç grubuyla tek başına olumlu etkilerin görülmüş olması uzmanların bu tedaviyi önermesinin nedenidir 19. Fibratlar genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır, yan etkileri sık değildir. Gastrointesinal bozukluklar, başağrısı, anksiyete, yorgunluk, baş dönmesi, uyku bozuklukları, miyalji, libido kaybı, saç dökülmesi bildirilen yan etkiler arasındadır. Kreatin kinaz yüksekliği ile birlikte gözlenen miyopati seyrek olarak ağır rabdomiyolize yol açabilir. Miyopati sıklıkla ilk iki ay içinde oluşur, ancak tedavinin 2. yılında da gelişebildiği bildirilmiştir. Renal yetersizliği, hipoalbüminemisi olan veya statinlerle birlikte kullanıldığı hastalarda oluşma sıklığı daha yüksektir. Fibratlar karaciğer veya böbrek yetersizliği olanlarda, safra kesesi taşı olanlarda, diyabetik nöropatide, gebelerde, emzirme döneminde kullanılmamalıdır 19. Genel kanı statin-fibrat kombinasyonundan 70 yaşın üstündeki kişilerde, böbrek yetersizliği olanlarda, çok sayıda ilaç kullananlarda kaçınılması yönündedir. Nikotinik asit Nikotinik asit bitkisel ve hayvansal kökenli gıdalarda bulunan, suda eriyen bir B vitaminidir. Yüksek dozlarda verildiğinde lipid düşürücü özelliği ortaya çıkar. Nikotinik asit lipid düşürücü ilaçlar içinde tüm lipid parametreleri üzerine etkisi olan tek ilaçtır. Günlük 2-3 gr dozlarda LDL-K'yı %20-30, trigliseridi %35-55 düşürür, HDL-K'yı %35-55 yükseltir 20. Bunun yanında lipoproteina'yı, küçük yoğun LDL'yi ve fibrinojeni de azaltır. Nikotinik asit iyi tolere edilen bir ilaç değildir. Sıcak basması, kaşıntı, gastrointestinal yan etkiler, serum transaminazlarında yükselme, hiperglisemi, hiperürisemi sık görülen ve ilacın kesilmesiyle geçen yan etkilerdir. Başlangıçta her dozdan bir saat önce aspirin 300 mg verilmesi, yemek sonunda alınması, sıcak sıvılarla alınmaması sıcak basmasını azaltır. Daha ağır karaciğer toksisitesi, hatta fulminan karaciğer yetersizliği seyrek olarak bildirilmiştir 20. Miyopati, kistik makülopati, akantozis nigrikans çok daha seyrek görülen ama ciddi yan etkilerdir. Hipersensitivite, karaciğer hastalığı, peptik ülser, diyabet veya glukoz intoleransı, safra kesesi hastalıkları ve hiperürisemide kullanılmamalıdır. Nikotinik asidin HDL-K yükseltici etkisi düşük dozlarda gr dozlarda görülür. Nikotinik asidin LDL-K düşürücü etkisi dozla doğrusal orantılıdır. HDL-K ve trigliserid üzerine olan etkisi ise, dozla katlanarak artmaz. Bu nedenle özellikle statinlerle kombine edildiğinde yan etkilerin artmaması için HDL ve trigliserid üzerine yeterli etkinin sağlandığı günlük 1,5-2 gr'lık dozlarda kalınması uygundur 21. Tedaviye günde üç kere 100 mg gibi küçük dozlarda başlanmalı, günlük gr doza 4-6 haftada çıkılmalıdır. Nikotinik asit kullanan hastaların iyi bilgilendirilmesi ve izlenmesi gerekir. Plazma glukoz, serum ürik asit, transaminaz ve alkalen fosfataz değerleri başlangıçta, doz artışlarında, daha sonra da 6 aylık aralarla izlenmelidir. Düşük riskli hastalarda uzun süre kullanımıyla ilgili kanıt olmadığından bu grup hastada kullanımından kaçınılmalıdır 2. Balık yağı Deniz ürünleri omega-3 çoklu doymamış yağ asidleri olan eicasopentanoic asit ve docosahexaenoic asitten zengindir; 4gr'ın üzerindeki günlük dozlarda, özellikle trigliserid düzeyi belirgin yüksek olanlarda trigliserid düşürücü etkileri vardır. Trigliserid düşürücü etki bitki kaynaklı omega-3 yağ asitleri ile görülmez. Balık yağı özellikle diğer tedavilere refrakter ağır hipertrigliseridemisi olan hastalarda kullanılır. Orta derecede trigliserid yüksekliği olanlarda balık yağı LDL-K'da artışa neden olabilir. Diyabetik hastalarda balık yağı kullanımı henüz yeterince araştırılmamıştır. Balık yağının genel olarak kullanımı önerilmemektedir, uzun süreli kullanımın etkileri bilinmemektedir. Balık yağının ilaç olarak kullanımı ile balık tüketiminin yararlı etkileri karıştırılmamalıdır. Balık tüketiminin koagülasyon profilinde olumlu değişikliklere yol açtığı, antiaritmik etkileri olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarda bildirilmektedir. Hormon replasman tedavisi Kadınlarda koroner kalp hastalığı gelişimi erkeklere göre 10-15 yıl sonra olur. Riskteki bu faklılığın östrojenin koruyucu etkisine bağlı olduğu düşünülmüştür, ancak koroner kalp hastalığı bulunanlarda son yıllarda yapılan kontrollü çalışmalarda menopoz sonrasında uygulanan hormon replasman tedavisinin yararı gösterilememiştir 22,23, hatta zararlı olabileceği konusunda yeni bilgiler edinilmiştir. LDL aferezi Deneyimler kandan apo-B içeren lipoproteinlerin ayrılması işlemi olan LDL aferezinin ağır hiperlipidemisi olan hastalarda güvenli ve yararlı bir yöntem olduğunu ortaya koymuştur. LDL aferezi tedavisi 1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde Federal Drug Administration FDA tarafından onaylanmış ve diyet ve ilaç tedavisine rağmen LDL-K düzeyi, koroner arter hastalığı bulunlanlarda >200 mg/dL, hastalığı bulunmayanlarda >300 mg/dL olanlarda kullanılması gerektiği bildirilmiştir. Ağır refrakter hiperkolesterolemide diğer tedavi seçenekleri karaciğer transplantasyonu, portakaval şant, parsiyel ileum baypas cerrahisi ve gen tedavisidir. Hipertansiyon Erişkinde sistolik kan basıncının ≥140 mmHg, diyastolik basıncın ≥90 mmHg bulunması hipertansiyon olarak tanımlanır. Yüksek normal kan basıncı 130-139/85-89 mmHg olarak kabul edilir. Sistolik kan basıncının ≥140 mmHg ve diyastolik kan basıncının 1gr olan tüm hipertansiyonlularda 126 mg/dL olması diyabet, 110-126 mg/dL bozulmuş açlık glukozu olarak tanımlanmaktadır 58,59. Bozulmuş açlık glukozu olan hastaların bir çoğunda oral glukoz tolerans testi 2. saat değeri >200 mg/dl'dir ve bu durum artmış koroner arter hastalığı riski ile yakın ilişkilidir. Her ne kadar tip 2 diyabetik hastalarda hipergliseminin kontrolünün aterosklerotik vasküler komplikasyonları azaltabileceği henüz açık olarak gösterilememişse de, mikrovasküler hastalık ve diğer diyabetik komplikasyonlar üzerinde olumlu etkileri vardır 60. Amerikan Diyabet Derneği'nin önerilerine uygun olarak açlık kan şekerinin 120 mg/dL ve HbA1c %7'nin altında tutulmasında yarar vardır. HbA1c'de sağlanan %1 oranındaki düşmenin mikrovasküler komplikasyonlarda %30 azalma sağladığı gösterilmiştir 61. Diyabetik hastalarda uzun dönemde koroner arter hastalığı riskinin azaltılması için mevcut risk faktörlerine müdahale gereklidir. Bu hastalarda sıklıkla eşlik eden obezite, hipertansiyon ve dislipidemi söz konusudur. Diyabetik olgularda vasküler komplikasyonların gelişiminde hipertansiyon önemli bir risk faktörüdür ve diyabeti olmayanlara göre hipertansiyon 2 kat daha sıktır. Hem makrovasküler, hem de mikrovasküler komplikasyonları azaltmada kan basıncı kontrolünün önemi açık olarak gösterilmiştir 62. Bu olgularda hipertansiyon erken ve sıkı bir şekilde tedavi edilmeli, hedef kan basıncı 88 cm, erkekte >102 cm olması durumunda abdominal obezite tanısı konur. Abdominal obezite sıklıkla metabolik sendromun bir unsuru olup insülin direnci, bozulmuş açlık glukozu, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğü ile birliktedir 69. Obezite toplumumuzda sıklığı giderek artan bir risk faktörüdür. Gerek çocukluk, gerekse erişkin yaşlarda fazla kilo alımının önlenmesi önemli bir hedeftir. Fazla kilolu ve obez kişiler mutlaka kalori kısıtlaması ve düzenli fizik egzersiz ile kilolarını verme yönünde teşvik edilmelidir. Zayıflama hızı haftada kg'yi aşmamalıdır. Fiziksel inaktivite Fiziksel aktivite azlığı sedanter yaşam tarzı, koroner kalp hastalığı için önemli, bağımsız bir risk faktörüdür 70,71. Egzersiz azlığında, harcanan kalori azaldığından, şişmanlığın yanı sıra insülin direnci, kan lipid bozuklukları, hipertansiyon gibi risk faktörleri ortaya çıkmakta, kardiyovasküler fonksiyonel kapasite azalmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ile kilo azalmakta 72, LDL-K ve trigliserid düzeyleri düşmekte, HDL-K düzeyleri yükselmekte 73, insüline duyarlık artmakta 74, kan basıncı düşmekte 75,76, endotele bağlı vazodilatasyon 77 ve fibrinolitik aktivite artmaktadır 78; bu olumlu etkiler koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktadır 79-81. Fiziksel aktivitenin yararları ve ilgili mekanizmaları Tablo 6'da özetlenmiştir 76. Tablo 6. Fiziksel aktivite yoluyla olumlu sonuca ulaşmada doğrudan etki mekanizmaları 76 Fiziksel inaktivite, düzeltilebilecek major risk faktörleri arasında sıralanmış ve terapötik yaşam tarzı değişiklikleri girişiminde odaklanılacak ana hedef olarak kabul edilmiştir 2. Yapılacak fizik egzersizin tipi, sıklığı, şiddeti ve süresi önemlidir 82; haftada en az 4 gün düzenli olarak, yarım saati aşan sürelerde, hızlı yürüme, merdiven çıkma, yüzme, bisiklete binme, dansetme ve benzeri, orta şiddette, büyük kas gruplarının ardısıra kasılıp gevşemesini sağlayan her türlü dinamik egzersiz, koroner kalp hastalığı riskini azaltmakta yararlı olmaktadır 75,79. Daha yoğun egzersiz, özellikle yaşlılarda, kalp hastalığı olanlarda ve yüksek riskli kimselerde sakıncalı olup, 1/ oranında ani ölüm ve bundan 7 kat yüksek olarak miyokard infarktüsüne yol açma gibi ciddi riskler taşımaktadır 83. Bu nedenle, orta riskli grupta bulunan yaşı 45'i aşan erkekler ve 55'i aşan kadınlar ile yüksek riskli kimseler, önce semptomla sınırlı efor testi ile değerlendirilmeli, yapabilecekleri egzersiz düzeyi belirlendikten sonra egzersiz önerilmelidir 82. Egzersiz kişinin kendini iyi hissettiği zamanlarda, açken veya yemekten iki saat sonra, yeterli sıvı alınarak, çok sıcak, nemli ve aşırı güneşli olmayan ortamda, rahat elbise ve ayakkabı ile yapılmalı, yavaş başlamalı ve yavaş sonlandırılmalıdır; aşırı yorgunluk, göğüste baskı, ağrı ve benzeri rahatsızlık, nefes darlığı, kas, iskelet ve eklem ağrısı gibi yakınmalar ortaya çıktığında egzersize devam etmemeli ve doktora başvurmalıdır 71. Psikososyal Etkenler Ruhi depresyon, kaygı durumu, düşmanlık duygusu ve sosyal yalnızlık gibi psikososyal etkenler, hem sigara içme gibi riskli davranışlara eşlik etmesi yanında, sempatik sinir sistemini aktive etmeyi de içeren doğrudan fizyopatolojik mekanizmalar yoluyla koroner kalp hastalığı riskini artırırlar. Akut miyokard infarktüsü sonrası ciddi bir depresyonla koroner kalp hastalığı arasındaki olası bağı inceleyen prospektif çalışmaların tümü pozitif bir sonuç göstermiştir 84. Akut miyokard infarktüsü sonrası ciddi bir depresyon öyküsü, gelecekteki koroner kalp hastalığı olay riskinin çok güçlü yaklaşık kat yükselten bir bağımsız öngördürücüsüdür 85-87. Düşmanlık veya öfke ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişkiyi destekleyen çok sayıda çalışma 88,89 bulunmaktadır. Sosyal destek eksikliği normal otonom tonusunu bozmak suretiyle, hem sağlıklı hem de koroner kalp hastalığı bulunan kişilerde kardiyovasküler riskte yükselmeye neden olur 88. Buna karşılık, bazı hayat tarzı faktörleri kardiyoprotektif niteliktedir. Evliliğin, dindarlık veya inancın sağladığı destek ve evcil hayvan sahipliği gibi sosyal bağıntı biçimlerinin kardiyovasküler olay riskini azalttığı bildirilmiştir 89. Yoğun Primer Korunma Gerektiren Kimselerin Saptanmasında Kansız Tanı Yöntemlerinin Kullanımı Koroner kalp hastalığı olmayan veya olduğu bilinmeyen ve fakat yüksek riskli olup ciddi primer korunma gerektiren hastaların saptanmasında kansız tanı yöntemlerinden yararlanılır 90,91. Koroner kalp hastalığı riskini belirlemek amacı ile yapılan sorgulama, muayene ve ön laboratuvar tetkikleri ile saptanan standart risk faktörlerine yaş, sigara kullanımı, hipertansiyon, total kolesterol ve LDL-K yüksekliği, HDL-K düşüklüğü, diyabet, gibi göre, taranan kimselerden gerekli görülenlere kansız yöntemlerle inceleme istenir. Kansız tanı yöntemlerinden herhangi birinde anormal bir sonuç elde edilmesi, yakın gelecekte bir kardiyovasküler olayın ortaya çıkışı için ilave bir risk faktörünün var olması olarak yorumlanmalı ve bu kimseler ciddi korunma altına alınmalıdır. Ayrıca, testlerle kardiyovasküler tutulmanın bulunduğu ortaya çıkarılan asemptomatik kişiler, korunma tedavilerine daha iyi uyum göstermektedir 92,93. Sol ventrikül hipertrofisini ortaya koyan kansız yöntemler EKG kolay bir tarama testidir; duyarlılığı düşük, özgüllüğü yüksektir. Ekokardiyografi, özellikle uzun süredir ciddi hipertansiyonu olanlarda, sol ventrikülde hipertrofi ve diyastolik disfonksiyon olup olmadığını saptamak amacıyla uygulanır. Damarlarda aterosklerotik hasarın varlığı ve şiddetini ortaya koyan kansız yöntemler Uzun süre riske maruz kalma sonunda damarlarda oluşan fakat henüz klinik belirti vermeyen aterosklerotik değişikliklerin ortaya konması, kişinin koroner kalp hastalığının ortaya çıkış riskinin daha doğru değerlendirilmesini sağlar. Bu amaçla yararlanılan başlıca yöntemler 1- Ayak bileği-kol kan basıncı indeksi, ayak bileği arterlerinde saptanan sistolik kan basıncının brakiyal arterlerde saptanan sistolik kan basıncına oranı olup, alt ekstremitelerde, periferik damar hastalığını ortaya koyan, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Doktor muayene odası veya bir damar laboratuvarında, tansiyon aleti manşonu ve bir Doppler alıcısından ibaret, nisbeten ucuz bir aletle iyi deneyimli bir kimsenin yaptığı ölçümlerde oranın küçük bulunması ile bacak damarlarında %50'nin üzerindeki darlıklar, %90 duyarlık ve %98 özgüllükle saptanabilir. Düşük oranların saptanması, diğer damar yataklarında da anlamlı ateroskleroz olasılığının yüksek olduğunu gösterir 2,94,95. 2- B-mod ultrason ile karotis, aorta ve femoral arterlerin duvar ve lumenleri görüntülenebilir. Karotis arterlerin incelenmesi ve intima-medya kalınlığının ölçülmesi ile, koroner damarlarda subklinik ateroskleroz varlığı güvenilir bir şekilde öngörülebilir; emin ve nisbeten ucuz bir yöntemdir. İntima-media oranının yüksekliği gelecekteki miyokard infarktüsü ve inme riski için bağımsız bir faktördür 96. 3- Elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi EBCT ile koroner arterlerin duvarında kalsiyum saptanması, bu damarlarda ateroskleroz varlığını gösterir; dolayısıyla asemptomatik koroner kalp hastalarının tanınmasını sağlamada yardımcı olabilir. Kalsiyum puanlamasında, yüksek sayıların saptanması, ilerlemiş koroner aterosklerozu gösterir. Ancak, arter kalsifikasyonu ile plak rüptür riski arasında iyi bir korelasyon bulunduğu gösterilememiştir. Framingham risk skorunun sağladığı öngörüye elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi'nin katkıda bulunduğuna ilişkin görüş birliği yoktur 97-99. 4- Radyoskopi ile koroner damarlarda büyük ve yoğun kalsifikasyonlu plaklar görülebilir. Ucuz bir yöntemdir 95. 5- Göğüs röntgeni koroner arter, aorta ve kalp kapaklarında kalsifikasyonu saptamada duyarlı değildir 95. 6- Bilgisayarlı tomografi koronerlerde kalsiyumu göstermede radyoskopiye üstündür. Kantitasyon yapılamaz 95. Sessiz miyokard iskemisini ortaya çıkaran kansız yöntemler 1- Egzersiz EKG, en sık başvurulan ve en ucuz olan yöntem olup, egzersiz yapabilen ve EKG'si yorumlanabilecek olan hastalarda uygulanır. Düşük iş yükünde ve ilk 6 dakika içinde iskemik EKG değişikliklerinin oluşması, ciddi koroner olayların ortaya çıkma olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Koroner kalp hastalığı riski açısından ön değerlendirme yapılmamış tamamen semptomsuz kimselerde rutin olarak egzersiz testinin kullanımı önerilemez. 40 yaşın üzerinde ve bir veya fazla risk faktörü olan semptomsuz erkeklerde, agresif risk faktörü tedavisine veya ileri tetkiklere gerek olup olmadığına karar vermede yararlı olabilir. Kadınlarda ve 75 yaşını aşkın kişilerde yaygın kullanıma uygun değildir 90,100. 2- Miyokard perfüzyon görüntülemesi, kan akımını sınırlayacak derecede koroner darlığı olan hastalarda, efor veya farmakolojik stres ile miyokard perfüzyon bozukluğunu ortaya çıkaran bir yöntem olup, erken devredeki koroner aterosklerozu saptamada değeri sınırlı olduğundan ve nisbeten de pahalı oluşu nedeniyle, tarama testi olarak kullanımı önerilmemektedir. Ancak yüksek riskli olduğu düşünülen ve egzersiz EKG testine gerek olup, yapılması ve yorumunun problemli olduğu hastalarda, özellikle kadınlar ve yaşlı erkeklerde, uygulanır 96,101. 3- Stres ekokardiyografi, efor veya farmakolojik stress ile ortaya çıkarılan miyokard iskemisinin yol açtığı duvar hareket bozukluğunu gösterir. Geniş kitleler için uygulaması zor ve maliyeti yüksek olduğu için, risk derecesini belirlemek amacıyla, tarama testi olarak kullanılması önerilmemektedir 90,93. 4- Ambulatuvar EKG, miyokard iskemisini saptamada duyarlığı egzersiz EKG'den daha düşük olduğundan, risk değerlendirme amacıyla kullanılmaz 100. Yukarıda sayılan kansız tanı yöntemleri, primer korunma kapsamında ancak rutin tahlil ve muayenelerle yüksek riskli görünen bireylerde dikkate alınabilir; bunların maliyet etkililiği gözönünde tutan hekim değerlendirip uygular. Koroner Kalp Hastalığı'ndan Korunmada Diyet Tedavisi Koroner kalp hastalığından koruyucu diyet, kan yağlarını düşürmenin yanı sıra şişmanlığın, insülin direnci gelişmesinin önlendiği, tip-II diyabet, hipertansiyon riskinin azaltıldığı sağlıklı bir beslenme olarak algılanmalıdır Tablo 7. Tablo 7. Koroner kalp hastalığı için koruyucu diyet 2,102 Genel İlkeler Koroner kalp hastalığından korunmak için iyi beslenme alışkanlığı çocukluk yaşlarında kazanılmalıdır. Şişmanlığı önleyen, vücudun gereksinimi kadar kalori içeren bir diyet uygulanmalıdır. Çocuklukta da obezite önlenmelidir. Çocukluk çağında obez olanlarda, ileri yaşlarda obezite, tip-II diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz prevalansının arttığı bilinmektedir 103,104. Bu nedenle 2 yaşından itibaren sağlıklı beslenmeyi sağlayan, şişmanlamayı önleyen bir diyet uygulanmalıdır. Yaşlanmayla birlikte vücudun bazal metabolizma hızı yavaşladığından ve daha sedanter bir yaşama da geçildiğinden yaşlıların daha az kaloriye gereksinimleri vardır. Şişmanlarda hızlı kilo kaybettiren aşırı diyetler yerine ayda 2-3 kg kaybettirecek şekilde total kalorinin azaltıldığı, total yağın %30'un altına indirildiği ve bu arada karbonhidratların arttırılmadığı, sebze ve lifli gıdalardan zengin bir diyet uygulanmalıdır. Sağlıklı beslenmek için diyet doymuş yağlardan, trans yağ asidlerinden ve kolesterolden fakir; sebze, meyve ve lifli gıdalardan zengin olmalıdır. Günlük tuz kullanımı sodyum klorür 6 g'ı geçmemelidir. Trigliserid yüksekliği varsa alkol kesilmelidir, aksi takdirde günde 30 g'ı 40 ml viski veya rakı, 250 ml şarap, 600 ml bira geçmemelidir. Ancak, içki içmeyen kişiler koroner kalp hastalığından korunma amaciyle alkol alımına teşvik edilmemelidir 2. Kadınlar ve küçük yapılı erkekler de tüketim azaltılmalıdır. Yağ alımı total enerjinin %30'u kadar %25-35 olmalıdır. Diyetteki toplam yağ miktarı kadar doymuş/doymamış yağ asidleri oranı ve alınan kolesterol miktarı da önemlidir. Doymuş yağ total kalorinin %10'undan az, tekli doymamış yağ %20'si kadar, çoklu-doymamış yağ %10'u kadar olmalı ve alınan günlük kolesterol de 200 mg'dan az olmalıdır 2. Doymuş yağ asitleri Diyette alınan doymuş yağ asitleri LDL-K düzeylerini yükseltir. Doymuş yağlar ayrıca insülin direncini de arttırmaktadır 105. Doymuş yağ asitleri memeli hayvanların etlerinde ve bunlardan elde edilen süt ürünlerinde doğal olarak bulunduğundan doymuş yağlar, örneğin tereyağ kahvaltıda ve yemeklerde ilave olarak kullanılmamalıdır. Yağsız/az-yağlı diyet süt ürünleri peynir, yoğurt, süt kullanılmalı, kuzu-koyun eti yerine daha az yağlı dana eti ile tavuk, hindi ve özellikle balık tercih edilmeli, sakatat, pastırma, sucuk, sosis, salamdan kaçınılmalıdır. Kolesterol Diyette alınan kolesterol de LDL-K düzeylerini yükseltmektedir. Kolesterol miktarı yüksek besinler, sakatat beyin, ciğer, böbrek, tereyağ ve yumurta sarısı doymuş yağlardan da zengin olan gıdalardır. Günlük kolesterol alımının %60'ı karbonhidratlardan HDL-kolesterol düşebilmektedir. Bu nedenle diyette karbonhidrat alımı %50-60 arası olmalı ve şeker ve şekerli gıdalar yerine nişastalı gıdalar ağırlıklı olmalıdır. Ayrıca, sigaranın bırakılması, zayıflama ve daha aktif bir yaşam da HDL-kolesterolü yükseltebilir. Trigliseridler Metabolik sendrom dahil trigliseridi yüksek kişilerde diyette karbonhidratları arttırmak yerine doymamış yağ asitlerini arttırmak bu sendromdaki düşük HDL, yüksek trigliseridler ve yüksek küçük-yoğun LDL üzerine olumlu etki yapacaktır. Şişmanlar zayıflatılmalıdır. Ayrıca fizik aktivite arttırılmalıdır. Diyette yüksek karbonhidrat alımı- özellikle basit şeker ve şekerli gıdalar şeklinde, azaltılmalıdır. Alkol kullanımı varsa, kesilmelidir. Trigliseridleri yüksek olanlarda diyette omega-3 yağ asitlerinin alımının arttırılması da yararlı olabilir. Bu amaçla haftada en az 2 kez balık yenmesi 300 g önerilmektedir. Koroner Kalp Hastalığından Korunmada Mâliyet-Etkililik Koroner kalp hastalığından korunmaya toplumsal yaklaşım, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, glukoz intoleransı, şişmanlık gibi kardiyovasküler risk faktörlerinin azaltılmasını amaçlamaktadır. Risk faktörlerinin sayısında ve her risk faktörünün ortalama düzeylerinde küçük düşmeler yahut küçük değişiklikler dahi, hastalık insidensini azaltmada etkili olurlar 123. Diğer taraftan, sigaranın kesilmesi, kötü diyet alışkanlıklarının değiştirilmesi, alınan alkol miktarının azaltılması, vücut ağırlığının azaltılması ve bedensel faaliyetlerin arttırılması gibi tavsiyeler, toplumun genel sağlık durumunu düzelttiği gibi, kardiyovasküler ve metabolik hastalık riskini de azaltır 124-127. Ancak, bu koruyucu girişimlerin bir mâliyeti vardır. Bu nedenle, korunma ve tedavi girişimlerinde ekonomik değerlendirmeler, gittikçe artarak, önem kazanmaktadır 128. Bir hastalığın tedavisi yahut bu hastalıktan korunmak için kullanılan bir girişimin ekonomik olarak değerlendirilmesinde, üç ana yöntemden faydalanılmaktadır; mâliyet-kâr cost-benefit analizi, mâliyet-etkililik cost-effectiveness analizi, mâliyet-yarar cost-utility analizi 129. Bunlardan, tıpta ve kardiyolojide en sık kullanılan yöntem, mâliyet-etkililik analizidir. Burada mâliyet, sarfedilen sağlık kaynaklarından, kazanılan tasarruflar çıkarıldıktan sonra arta kalan net mâliyettir 128-130. Kolesterol örneğimizde, net mâliyet, kolesterolün düşürülmesi için, hekim ücretleri, testler, ilâç tedavisi, ilâçların yan etkilerinin tedavisi, ve takip için yapılan harcamalardan, kolesterolün düşürülmesi sonucu azalan angina pektoris, miyokard infarktüsü, revaskülarizasyon girişimleri, inme ve kalp yetersizliği gibi hastalıklara bağlı hastane ve poliklinik giderlerinden kazanılan tasarrufların çıkarılması ile elde edilen mâliyettir 131,132. Etkililik ise, net sağlık yararını gösterir. Örneğin, bir girişimin lipid düşürücü yahut antihipertansif tedavi, revaskülarizasyon girişimi etkililiği, kurtarılan yaşam yılı, azalan morbidite ve artan yaşam kalitesi ile ölçülür. Etkililik, genel olarak, kurtarılan kazanılan yaşam yılları veya kurtarılan kalite-ayarlı yaşam yılları quality-adjusted life years, QALYs olarak ifade edilir 129. Biyolojik riskleri ve klinik yararları benzer olan hastalarda, ilâç fiyatlarına, tıbbî sistemlerin malî yapısına ve sağlık kaynaklarının değişik değerlendirilmeleri gibi etmenlere bağlı olarak, çok farklı mâliyet-etkililik sonuçlarına varılabilir 30. Mâliyet-etkililiğin açık bir kriteri yoktur, ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Bir girişimin mâliyetinin düşük olması yahut mâliyet tasarrufu cost-saving sağlaması, buna karşılık sağlığın ve yaşam kalitesinin düzelmesi en iyi durumdur. Örnek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir girişimin mâliyeti, bir kalite-ayarlı yaşam yılı başına $ altında ise, bu girişim yüksek derecede mâliyet-etkili, $ arasında ise orta derecede mâliyet-etkili kabul edilmektedir. Bu rakam $ arasında ise, mâliyet-etkili değildir 11,133,134. Ulusal gelirimiz dikkate alındığında, kurtarılan yaşam yılı başına $'ın ki yaklaşık olarak 3-4 yıllık kişibaşına ulusal gelire eşdeğerdir altındaki bir maliyete sahip uygulamalar maliyet-etkili, $ arasındaki maliyetler ise sınırda maliyet-etkili sayılabilir. Kurtarılan yaşam yılı başına, 7 yıllık ulusal gelir düzeyi olan $'ı 2002 yılı ortası değerleriyle 28 milyar TL.'nı aşan maliyetlere sahip uygulamalar ise toplumumuz için görece pahalı girişimler sayılmalıdır 11. Koroner kalp hastalığının, iş gücü kaybı, tedavi giderleri ve yaşam kalitesi bakımından, topluma mâliyeti çok yüksektir. Bu bakımdan, koroner kalp hastalığı riskini azaltmak için, hem primer hem de sekonder korunmada, mâliyet-etkili olan, mâliyetten tasarruf sağlayan cost-saving terapötik yaşam tarzı değişiklikleri sigaranın bırakılması, zayıflama, doymuş yağlardan fakir, düşük kolesterollü, kilo aldırmayan dengeli bir diet, fiziksel aktivitenin arttırılması her hastada uygulanmalıdır 135. Sigara içmenin, koroner kalp hastalığı ve iskemik inme riskini en az iki kat arttırdığı, sigaranın bırakılmasının ise, 2-5 yıl içinde, bu riski %30-40 oranında azalttığı bilinmektedir. Sigaranın terkedilmesinin, koroner kalp hastalığı açısından, kurtarılan her yaşam yılı için, yaklaşık $ tutarında bir mâliyet tasarrufu cost-saving sağladığı bildirilmiştir 30. Sigaranın kardiyovasküler riski arttırıcı etkisi yanında, diğer sistemler üzerine etkileri solunum sistemi hastalıkları, neoplastik hastalıklar de göz önünde bulundurulursa, sigara bırakmanın yahut sigara kullanmamanın çok daha fazla bir mâliyet tasarrufu sağlayacağı açıktır 136. Şişmanlık, koroner kalp hastalığı riskini önemli ölçüde arttırır. Beden kitle indeksi 25-29 olan fazla kilolu kişilerde, normallere göre, bu risk %70, 30-33 olanlarda ise üç misli daha fazladır 29,30,135. Şişmanlıkta koroner kalp hastalığı riskinin artışında, birlikte bulunabilen hipertansiyon, insulin direncinde artış ve hiperinsulinemi, düşük HDL-kolesterol düzeyi, hipertrigliseridemi, glukoz intoleransı gibi etmenlerin de rolü olabilir. Şişman kişiyi zayıflatmanın, birlikte bulunabilen bütün diğer risk faktörlerini de düzeltebileceği yahut azaltabileceği, bu nedenle, mâliyet-etkili olduğu ve mâliyet tasarrufu sağlayacağı, gözlemlere dayanılarak, ifade edilebilir 135,138. Düzenli egzersiz yapan kişilerde, sedanter yaşayanlara göre, koroner kalp hastalığından ölüm riskinin %30 daha az olduğu gözlenmiştir 135,138. Fiziksel aktivitenin bu yararı, düzenli egzersizin kan basıncını düşürücü, HDL-kolesterol düzeyini arttırıcı, glukoz intoleransını azaltıcı etkilerine bağlı olabilir. Koroner kalp hastalığından korunmada, düzenli egzersizin kurtarılan her yaşam yılı için, yaklaşık $ mâliyet- tasarrufu sağladığı bildirilmektedir 135. Hipertansiyon, koroner kalp hastalığının en önemli, en sık rastlanılan bağımsız risk faktörlerinden biridir. Hipertansiyon nadiren tek başınadır, çok defa %80 diğer aterojenik faktörler ile birliktedir. Hipertansiyonun takip ve tedavisi, yalnız kan basıncının düzeyine göre değil, diğer risk faktörlerinin varlığına, birlikte bulunabilen hedef-organ hasarı, diabetes mellitus, kardiyovasküler yahut renal hastalıkların mevcudiyetine göre belirlenir. Framingham Kalp Çalışması'nda elde edilen verilerden yararlanarak, gelecek 10 yıl zarfında kardiyovasküler ölüm, nonfatal miyokard infarktüsü ve nonfatal inme riski mutlak kardiyovasküler hastalık riski hesaplanmak suretiyle, hipertansiyonlu hastalar dört risk kategorisine ayrılırlar düşük-risk, orta-risk, yüksek-risk ve çok yüksek-risk'li hastalar 30. Beş yıl içinde fatal ve fatal olmayan mutlak kardiyovasküler risk ihtimali %20'den fazla olan yüksek-risk kategorisindeki 100 hipertansiyonlu hastanın tedavisi ile 5 yılda 7'den fazla kişide kardiyovasküler olaylar önlenebilmektedir. Bu hastalarda bir kardiyovasküler olayı önlemek için, yapılan tedavinin maliyet-etkililiğinin, kullanılan ilâcın fiyatına bağlı olarak, $ arasında değiştiği bildirilmiştir 30,138. Buna karşılık, 5 yıl içinde mutlak kardiyovasküler risk ihtimali % arasında olan düşük-risk grubundaki 100 hipertansiyonlu hastanın tedavisi ile 5 yılda ancak hastada kardiyovasküler olaylar önlenebilmekte, bu girişimin mâliyet-etkililiği ise $ diüretik ile $ ACE-inhibitörü arasında değişmektedir 138. Buna göre, ayni mutlak risk grubundaki hipertansiyonlu vakalarda, 5 yılda bir kardiyovasküler olayı önleyebilmenin mâliyet-etkililiği, tedavide kullanılan ilâcın fiyatına bağlı olarak, 10 kat farklı olabilmektedir. Diğer taraftan, yüksek-riskli hastaların antihipertansiflerle tedavisi çok daha fazla mâliyet-etkili olmaktadır 134,138. Hiperkolesterolemi, koroner kalp hastalığı için önemli bir risk faktörüdür. Özellikle, LDL-K en fazla aterojen olan bir lipoproteindir. Koroner kalp hastalığının korunma ve tedavisinde, LDL-K'yı düşürme derecesi, kişinin risk durumuna göre belirlenir. LDL-K'yı düşürücü tedavinin iki şekli vardır. Bunlar, yaşam-tarzı değişiklikleri ve ilâç tedavisidir. Yaşam-tarzı değişiklikleri, yukarıda belirtildiği gibi, koroner kalp hastalığı riskini azaltmada en fazla mâliyet-etkili olan yöntemdir ve çok defa mâliyet tasarrufu sağlar. Bulunduğu risk grubuna göre, hedef LDL-K düzeylerine ulaşabilmek için bir çok hastada lipid düşürücü ilâçla tedavi gereği vardır. Halen kullanılmakta olan lipid düşürücü ilâçların fiyatları yüksek olup, mâliyet-etkililik analizlerini en çok bu ilâçlar etkilerler 134,137. Mâliyet- etkililik analizlerini etkileyen diğer bir faktör de, koroner kalp hastalığı için kişilerin mutlak risk durumudur. Kısa dönemde %20 kişilerde ilâç tedavisine geçilmesinin mâliyet-etkili olacağı kabul edilebilir. Kılavuz Hazırlama Kurulu Altan Onat, Büyüköztürk, Vedat Sansoy, Günsel Şurdum Avcı, Neşe Çam, Redaksiyon Kurulu üyeleri Güneş Akgün, Lâle Tokgözoğlu, Nail Çağlar, Mustafa Şan, Yılmaz Nişancı, Ali Oto, Oktay Ergene Kalp kasının çeşitli sebeplere bağlı olarak beslenememesi sonucu ortaya çıkan hastalıklara iskemik kalp hastalığı denir. Kalbi besleyen koroner damarların damar sertliği nedeniyle tıkanması veya daralmasına ise ateroskleroz denir. Bu tıkanma veya daralma sonucu kalp kendisi için gerekli olan oksijen ve besin maddelerini alamaz. Böylece kalbin normal fonksiyonu bozulur ve hastalığın belirtileri ortaya çıkar. Yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, sigara gibi birçok faktör zamanla damar duvarında plaklar oluşmasına neden olur. Bu plaklar büyüyerek damarı daraltır ve yeterince kan geçmesine engelleyerek hastalığı oluşturur. İskemik Kalp Hastalığının Belirtileri Koroner damarlardaki tıkanma ve daralmanın derecesine göre klinik belirtiler ortaya çıkar. Göğüs ağrısı baskı, sıkışma ya da yanma şeklinde olur. Boyun, omuz ve çeneye yayılır. Ama yaşlılarda ve şeker hastası olanlarda göğüs ağrısı olmadan da iskemik kalp hastalığı olabilir. Nefes darlığı Çarpıntı, halsizlik Kollarda uyuşukluk, güç kaybı Bayılma İskemik kalp hastalığının tanısı EKG, EKO, bilgisayarlı tomografi, myokard perfüzyon sintigrafisi, MR incelemesi gibi bir çok farklı tetkik kullanılarak konulabilir. Hastanın taşıdığı risk faktörleri ve kliniğine göre karar verilebilir. Bazen direkt koroner anjiyografi yapmak gerekirken bazen klinik değerlendirme, fizik muayene ve EKG yeterli olabilir. İskemik Kalp Hastalığı Risk Faktörleri Nelerdir ? Ailede erken dönemde kalp hastalığı görülmesi Hipertansiyon Kolesterolün yüksek olması Şeker hastalığı Özellikle karın bölgesindeki yağlanma ve obezite Sigara kullanımı İskemik Kalp Hastalığı Tedavisi Hastalığın tedavisinde iki farklı amaç belirlenir. İlk olarak hastalığın seyrinin iyileştirilmesi ikincisi ise rahatsızlığın oluşturduğu belirtileri en aza indirmek. Bu hedeflere öncelikle ilaç tedavisi uygulayarak başlanır. Eğer hasta ilaç tedavisine yanıt vermiyorsa, yüksek riskli bir hastaysa koroner anjiyografi sonrasında stent ya da koroner cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Stent ya da cerrahi yöntem uygulansa dahi ilaç tedavisi kesilmemelidir. Bunun nedeni ilaçların uzun dönemde hastalığın ilerlemesini yavaşlatması ve belirtileri azaltmasıdır. 21 %90 altı olunca ehliyet şart ağa... ehliyet ile araç uyumlu olması gerekiyor. Ehliyet yada rapordan biri olmadan araç verilmiyor.. Teşekkürler Eyvallah ozaman önce ehliyeti değiştireceğim. 22 %90 altı olunca ehliyet şart ağa... ehliyet ile araç uyumlu olması gerekiyor. Ehliyet yada rapordan biri olmadan araç verilmiyor.. Uzun bi araştırmalardan sonra öğrendim ala biliyormuşum Evet Ehliyet gerekiyor muş onuda cıkardım. İndirim yazısıda 3. Aya girmek üzereyken vergi indirim yazısı onayıda geldi. 23 Merhaba, MS hastasıyım ve engelli raporum %47 nöroloji doktoru rapora “sol hemiparezi alt extremite hafif bozukluk, ayağa kalkabiliyor. Kısa mesafe yürüyor fakat eğim, yükselti, basamaklar, derin sandalyeler ve uzun mesafelerde zorluk çekiyor. %20. Hafif sol üst extremite bozukluk %5” olarak yazmış. Ben uzun mesafelerde manuel vites araç kullanabiliyorum fakat İstanbul yoğun trafiğinde dur kalk yaparken sol bacağım kilitleniyor ve trafikte zorlanıyorum. Bu sonuçlarla ÖTV indiriminden yararlanabilir miyim? 24 ARKADAŞLAR MERHABA BEN ARANIZDA YENİYİM BEN 12 YILDIR PSİKYATRİ RUH SAĞLIĞI OLARAK OLARAK TEDAVİ GÖRÜYORUM 2011 YILINDA ASKERLİKTEN PSİKOTİK BOZUKLUK OLARAK REFÜZE EDİLDİM UZATMAYACAĞIM BAKIRKÖY RUH SİNİRDE TEDAVİ GÖRÜYORUM HEYETE 2020 YILINDA GİRDİM GİRMEDEN DOKTORLARIM %50 TEDAVİ İLE DÜZELMELYEN ANSİYETE BOZUKLUK TANISI VERDİLER RAPORDADA ÖYLE YAZIYOR LAİKİN HEYET, SONUCU KISMEN DÜZELEN %20 VERDİ 5 YIL SÜRE İLE RAPORUM OLDUĞU İÇİN Mİ BU ŞEKİLDE VERİLDİ BİLGİSİ OLAN LÜTFEN YARDIMCI OLABİLİRMİ İTİRAZ ETMEDİM BİR SONUÇ ÇIKACAĞINI SANMADIM. NE YAPAYIM SİZCE 5 YIL DOLMADAN TEKRAR HEYETE GİREBİLİRMİYİM ? 25 ARKADAŞLAR MERHABA BEN ARANIZDA YENİYİM BEN 12 YILDIR PSİKYATRİ RUH SAĞLIĞI OLARAK OLARAK TEDAVİ GÖRÜYORUM ASKERLİKTEN PSİKOTİK BOZUKLUK OLARAK REFÜZE EDİLDİM GİTMEDİM. 2011 YILINDA FAZLA UZATMAYACAĞIM BAKIRKÖY RUH SİNİRDE TEDAVİ GÖRÜYORUM HEYETE 2020 YILINDA GİRDİM GİRMEDEN DOKTORLARIM %50 TEDAVİ İLE DÜZELMELYEN ANSİYETE BOZUKLUK TANISI VERDİLER LAİKİN HEYET SONUUCU KISMEN DÜZELEN %20 VERDİ 5 YIL SÜRE İLE RAPORUM OLDUĞU İÇİN Mİ BU ŞEKİLDE VERİLDİ BİLGİSİ OLAN LÜTFEN YARDIMCI OLABİLİRMİ İTİRAZ ETMEDİM BİR SONUÇ ÇIKACAĞINI SANMADIM. NE YAPAYIM SİZCE 5 YIL DOLMADAN TEKRAR HEYETE GİREBİLİRMİYİM ? 26 Bildiğim şu yönde heyetten heyete 6 ay geçerse girebilirisiniz. Ama rapor oranı değişir mi bilmem. 27 Eğer amacınız ÖTV indirimli araç almak ise ve alacağınız aracı siz kullanacaksanız ÖTV indirimli araç alımında rapor oranının hiç bi önemi yok. Aracı kendisi kullanacak olanlar için raporda "özel donanımlı araç kullanır, h sınıfı ehliyet alır" yazması yeterli. Yok eğer aracı siz kullanmayacaksanız o zaman oranın %90 ve üzeri olması gerekmekte. Şuradan hesaplama yapabilirsiniz. Halil bey benim de engel oranım %41 süresiz ortopedik de engelim olduğundan rapor kısmında "Sadece engelliliğine uygun hareket ettirici özel tertibatla taşıt kullanabilir" yazıyor benim araç almak için tekrar heyete girmem gerekmiyor değil mi? araç alımı için hangi yolu izlemem gerekiyor? 28 E devlette gözüküyor mu RAPOR? Gözüküyorsa doğruca bayiye gidip anlaşmanız gerekiyor. Beğendiğiniz model ve marka varsa. 29 sizden ricam ortalama ne kadar özür oranı alırım önümüzdeki günlerde rapor başvurusu hazırda 2003 yılında aldığım polio sekeli ortapedi den %40 sürekli raporum mevcut genel tanı koroner arter hastalığı koroner angiografi + stent p700810 selektif koroner anjiografi +700921 perkütan translüminal koroner artere direkt stent kag+aynı seansta rca ya başarılı primer pkg uygulaması diğer tanılar 1-sol alt sekeli orta tip çocuk felci 2-sol böbrek anatomik pozisyonunda izlenmedi sol böbreğim çalışmıyor gelişmemiş kronik iskemik kalp hastalığı 4-l10 esansiyel primer hipertansiyon aterosklerotik kardiyovasküler hastalık hiperlipidemi diğer gastrit 8-bel fıtığı 9-kbb işitme kaybı ayrıca belfıtığı ortapedi içerisindemi değerlendiriliyor yoksa belfıtığı için ayrı bir bölüm almalımıyım hangi bölüm olmalı Gececi01 Balthazard Hesaplama Programı & Sağlık Rapor Oranı Hesapla bu linkteki kutucukları hafif oran vererek doldurup hesaplama yapabilirsiniz. ama gerçek sonuç için heyete girip doktor karşısında olmalısınız ki onlar oranları belirlesin. Ayrıca benim de bel fıtığımdan özür oranım var Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon bölümüne de başvuru yapmalısınız raporumda açıklama kısmında "Lomber disk seviyesinde diskal taşma, L4-5 seviyesinde protrüzyon mevcuttur. Poliomyelit sekeli .Ayağa kalkabiliyor, kısa mesafe yürüyor fakat eğim, yükselti, basamaklar ve uzun mesafede zorluk çekiyor. Sağ bacakta 5 cm kısalık ve sağ bacak ve baldırda artrofi disk hernisi 8" sağ bacağımda da polio sekeli çocuk felci olduğundan onu da yazmışlar. yani hem nöroloji bölümünde yazıyor hem de fizik tedavi bölümünde yazıyor. ama polio sekeli özür oranımı nöroloji yazmış. ama fizik tedavi de açıklama yapmış. sadece bel fıtığından 8 puan vermiş. benim engelli rapor oranım %41 polio sekeli, bel fıtığı, bronşiektazi E devlette gözüküyor mu RAPOR? Gözüküyorsa doğruca bayiye gidip anlaşmanız gerekiyor. Beğendiğiniz model ve marka varsa. Çok teşekkür ederim. evet e devlette raporum görünüyor. 2021 yılından itibaren alınan raporlar e devlette görünüyor. çoğaltarak kurumlara ibraz ediyorum. şuanda kendi aracımız var eşim kullanıyor. onu satınca alayım B sürücü ehliyetimi de değiştirmem gerekiyor mu? 30 b raporumu hesaplaya bilir miyiz 32 bu sitede yukarıda hesap araçları var.. Oradan rapor hesaplama gir kolay gelsin... 33 Eğer amacınız ÖTV indirimli araç almak ise ve alacağınız aracı siz kullanacaksanız ÖTV indirimli araç alımında rapor oranının hiç bi önemi yok. Aracı kendisi kullanacak olanlar için raporda "özel donanımlı araç kullanır, h sınıfı ehliyet alır" yazması yeterli. Yok eğer aracı siz kullanmayacaksanız o zaman oranın %90 ve üzeri olması gerekmekte. Şuradan hesaplama yapabilirsiniz. Nasıl yani ben araç alacağım ve bu aracı eşim kardeşim babam vs. Kullanamaz mi 34 Nasıl yani ben araç alacağım ve bu aracı eşim kardeşim babam vs. Kullanamaz mi sorunuzu cevapladım Halil Bey'in yolladığı tabloyada bakıp karar verebilirsiniz. ALIŞVERİŞ ANA SAYFA FORUM BLOG Gelişmiş Arama Yeni Mesajlar Günün Mesajları Forum GENEL KONULAR Sağlık Raporları Kronik Venöz Yetmezlik hastalığı için yüzde kaç oranında rapor veriliyor? Mesaj Gönderim Zamanı 1911 1 Üye 0 Bir arkadaşimda kalp venöz yetmezlik nedeniyle 7 milimetre tıkalı oldugu için toplar damarı alındı daha önce venöz yetmezlik ve buna baglı starz ülseri vardı rapor oranı ne olur Mesaj Gönderim Zamanı 1808 2 0 Tam karşılığı bu mu bilmiyorum ama, sakatlık oranı cetveli'nde şu var4- Venöz sistem hastalıkları İnvaziv ve noninvaziv tetkiklerle tespit edilmiş derin ven trombozuna bağlı venöz dönüş bozukluğu olanlar a- Staz ülseri bulunmayanlar % 20 b- Staz ülseri bulunanlar 1- Tek ekstremite % 40 2- İki ekstremite % 70 - Arkadaşlar, lütfen sorularınızı özel mesajla iletmek yerine ilgili foruma yazarak cevap arayın. Böylece hem soru-cevaplardan herkes yararlanır hem de en doğru cevaba en hızlı şekilde erişmiş olursunuz. - Lütfen sorunuza cevap aldıktan, bir sorununuza çözüm bulduktan sonra dönüp gitmeyin. Siz de başkalarına yararlı olmak için bilgilerinizi, tecrübelerinizi, duygularınızı paylaşabilirsiniz. Unutmayın, siz nasıl yana yakıla cevap arıyorduysanız, başkaları da içine düştüğü açmazdan çıkmak için aynı hararetle sorularına cevap arıyor... Mesaj Gönderim Zamanı 1039 3 Üye 0 MERHABALAR - DAMAR % 100 tıkalıyken 1 adet stend takıldı - kalp krizi geçirdi -hastalık bulgusu kalp kronik iskemik hastası ve ilaçlar kullanıyor sakatlık oranı ne olur saygılar Mesaj Gönderim Zamanı 1640 4 0 - Arkadaşlar, lütfen sorularınızı özel mesajla iletmek yerine ilgili foruma yazarak cevap arayın. Böylece hem soru-cevaplardan herkes yararlanır hem de en doğru cevaba en hızlı şekilde erişmiş olursunuz. - Lütfen sorunuza cevap aldıktan, bir sorununuza çözüm bulduktan sonra dönüp gitmeyin. Siz de başkalarına yararlı olmak için bilgilerinizi, tecrübelerinizi, duygularınızı paylaşabilirsiniz. Unutmayın, siz nasıl yana yakıla cevap arıyorduysanız, başkaları da içine düştüğü açmazdan çıkmak için aynı hararetle sorularına cevap arıyor... Mesaj Gönderim Zamanı 1520 5 Üye 0 bilateral alt ekstremite venöz doppler sonucu sol safena femoralde grade 1. sol safena magnada grade 1. solsafena parvada grade 1 reflü yanıtı alınmıştır sol alt eksteremite ven cidarlarında geçirilmiş trambuse alt düzensizlikler mevcuttur Mesaj Gönderim Zamanı 1040 6 Üye 0 Arkadaslar iki kez kalp ameliyati oldum kalbimde metal kapak var ve sag alt eksemtre venoz yetmezligi var % kac rapor alabilirim... Mesaj Gönderim Zamanı 1549 7 Üye 0 Bende iki bacaklarda var doktor böyle yaşamaya alış dedi önceden de 8 amiyat oldum Doppler cekmediler damarlar karışmış dediler tomografi istedi iki ayak için ne olur benim durumda olan kisi

kronik iskemik kalp hastalığı engel oranı